붙임 2.

2023년 한부모가족 한시적 가사지원서비스 신청서

☞ 빈칸에 기입하거나 □에 √표 하세요. ☞ 신청방법 : 신청서 작성 후 구비서류와 함께 팩스 또는 이메일 제출 팩스: 051-363-3881/ 이메일: bsspfamily@naver.com ※ 신청서 제출 후 유선연락 필수 ※ 신청문의 : 부산광역시한부모가족지원사업단 051-330-3456
신청자 정보		성 명		생년월일					연락처
		집주소	주 소 : (면적: 평)
		소득수준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 중위소득 120%이하
		반려동물	□ 없음 □ 있음 ( 마리 )
서비스 희망일자		1회차	1순위( ) / 2순위( )				2회차	1순위( ) / 2순위( )
서비스 신청경로			□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
신청사유
기관추천 ※해당자에 한함			■ 추천사유:
			■ 추천기관 : (인)						■ 담당자 : (인)
지원대상					증빙서류
만 18세 이하 자녀를 둔 부산시 거주 한부모					□ 주민등록등본 □ 가족관계증명서 또는 한부모가족증명서 등
기준 중위소득 120% 이하					□ 건강보험납부확인서 또는 수급자증명서 등
1가지 이상 해당	□ 근로 중인 경우				□ 재직증명서 또는 급여명세서, 사업자등록증 등
	□ 학업 중인 경우				□ (본인)재학증명서 또는 수강증 등
	□ 본인·자녀가 입원 및 질병(상해)				□ 입원확인서(입원기간 표시) 또는 진단서 등
	□ 36개월 미만 자녀를 양육하는 경우				추가서류 없음
	□ 다자녀(3명)를 양육하는 경우				추가서류 없음
※ 모든 서류는 최근 3개월 이내 발급서류로, 주민번호 뒷자리는 가림하여 제출 바람 ※ 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음 ※ 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 이와 같이 「한부모가족 한시적 가사지원서비스」를 신청합니다. 2023. . . 신청자 성명: (서명) 부산광역시건강가정지원센터 귀중